Opciones de Cobertura Según la Ley de Atención Médica Asequible

Usted tiene derecho a un seguro médico independientemente de las condiciones preexistentes, incluyendo el embarazo. Una condición preexistente es cualquier afección médica que usted tenga o haya tenido en el pasado antes de que comenzara su cobertura.

No se le pueden negar beneficios ni se le puede cobrar más por la cobertura debido a una condición preexistente. Su proveedor de seguros no puede rechazar los beneficios de salud esenciales para su condición preexistente. Una vez que usted esté inscrito, su plan no puede aumentar las tarifas ni denegar la cobertura basándose únicamente en su salud.

Medicaid y los programas de Seguro Médico para Niños (CHIP) no pueden cobrarle más debido a una condición preexistente.

No se le puede rechazar ni cobrar más si está embarazada cuando solicita un seguro médico. Su embarazo estará cubierto por su seguro médico desde el día en el que comience su plan.

Si tiene un plan de salud y da a luz o adopta después de inscribirse, el nacimiento o la adopción le califica para un período de inscripción especial, lo que significa que puede cambiar de plan o inscribirse fuera del período de inscripción abierta. Su cobertura comienza el día en que dio a luz o adoptó, incluso si se inscribe hasta 60 días después.

Tiene derecho a recibir atención preventiva gratuita. La mayoría de los planes de salud, incluidos los del Mercado de Seguros Médicos, cubren servicios preventivos como vacunas y exámenes de detección sin costo cuando los administra un médico o proveedor de atención médica.

Para ver una lista de los servicios preventivos cubiertos, visite la página de servicios preventivos de salud de HealthCare.gov.

Todos los proveedores de seguros deben brindarle acceso a un resumen sencillo y fácil de entender de su plan de atención médica llamado Resumen de los Beneficios y la Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés). El SBC debe incluir un glosario de todos los términos utilizados y brindar ejemplos de cobertura para dos situaciones comunes: diabetes y parto.

Tiene derecho a no estar sujeto a aumentos de tarifas innecesarios. Los planes de seguro deben explicar públicamente cualquier aumento de tarifas del 15% o más como parte de la Revisión de Tarifas de la ACA.

Las compañías de seguros deben gastar al menos el 80% (85% para las compañías más grandes) del dinero que reciben de los pagos de primas de los clientes en costos de atención médica y actividades de mejora de la calidad. Esto se conoce como la regla 80/20 o el índice de pérdidas médicas.

Las compañías de seguros no pueden cancelar su póliza cuando se enferme. Tampoco pueden cancelar su póliza por errores menores en su solicitud que tienen poca relación con su salud en general.

Se le permite elegir cualquier médico disponible en su red como su proveedor. Su plan de seguro no puede requerir una remisión para ver a un especialista en obstetricia o ginecología (OB-GYN). Es posible que su plan de seguro no requiera una remisión para cubrir el tratamiento de emergencia en un hospital fuera de la red, ni tampoco puede solicitar copagos o coseguros más altos.

Su plan de seguro no puede imponer un límite a cuánto gasta en su atención médica en un año determinado o imponer un límite a cuánto gasta en beneficios de salud esenciales durante el tiempo que esté inscrito en ese plan.

Su empleador no puede despedirlo ni tomar represalias contra usted de ninguna manera porque eligió un plan del Mercado de Seguros Médicos en lugar del plan ofrecido por el trabajo y haya recibido un crédito fiscal para la prima. Tampoco puede despedirlo ni tomar represalias en su contra de ninguna manera porque usted le informó a él o al gobierno de una violación de las reformas de atención médica de la ACA.

A menos de que sea elegible para un período de inscripción especial (consulte a continuación), debe solicitar la cobertura del Mercado de Seguros Médicos durante el período de inscripción abierta. Si bien la inscripción abierta generalmente se lleva a cabo hacia el final del año, las fechas exactas y la duración del período tienden a cambiar. Visite HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596 para estar al tanto de todas las fechas importantes de inscripción.

Puede solicitarlo:

• Visitando HealthCare.gov
• Llamando al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) 24/7 (excepto en días festivos).
• Enviando su solicitud firmada y llenada al Departamento de Salud y Servicios Humanos del Mercado de Seguros Médicos, en 465 Industrial Blvd., London, KY 40750-0001. Simplemente imprima y siga las instrucciones de este formulario.
• Mediante el uso de un agente, corredor o asistente registrado en el Mercado para que lo ayude con su solicitud. Puede encontrar uno cercano a usted usando la herramienta de búsqueda “Find Local Help” de HealthCare.gov.
• Directamente a través de uno de los sitios web de socios de inscripción certificados del Mercado (que incluyen vendedores de seguros médicos y compañías de seguros individuales). Solo puede obtener créditos fiscales para primas a través del Mercado o de uno de sus socios de inscripción certificados.

El proceso de solicitud determinará si usted es elegible para créditos fiscales para las primas, reducciones de costos compartidos o ciertos planes.

Durante el proceso de solicitud, tendrá la oportunidad de ver los planes de salud en línea y obtener estimaciones personalizadas para ayudarle a encontrar el adecuado para usted. Las estimaciones de su plan de seguro médico personalizado se basarán en información sobre su hogar y sus ingresos estimados. 

Una vez que haya elegido un plan, su aseguradora le dará instrucciones sobre cómo pagar su primera prima. A partir de este momento, normalmente tratará directamente con su aseguradora o realizará pagos y verá su estado en línea a través de su cuenta en el Mercado. Su nuevo proveedor de seguros le enviará el material de inscripción por correo y usted puede verificar que su cobertura esté activa a través de su cuenta en HealthCare.gov.

Para ayudar a quienes atraviesan circunstancias inesperadas o cambios importantes en su vida, la Ley de Atención Médica Asequible permite inscribirse en seguros médicos del Mercado fuera del período de inscripción abierta. Esto se denomina “período de inscripción especial”.

Los cambios en su vida que pueden hacerlo elegible para un período de inscripción especial incluyen:

• Casarse dentro de los últimos 60 días;
• Tener un bebé, adoptar un niño o colocar a un niño en un hogar temporal en los últimos 60 días;
• Perder la cobertura de atención médica debido a un divorcio o separación en los últimos 60 días;
• Alguien de su plan del Mercado ha fallecido en los últimos 60 días;
• Obtener membresía en una tribu reconocida por el gobierno federal o estatus como accionista de la Corporación de la Ley de Liquidación de Reclamos de los Nativos de Alaska (ANCSA, por sus siglas en inglés) (puede verlo más abajo);
• Ser elegible nuevamente para la cobertura del Mercado porque se convirtió en ciudadano estadounidense;
• Salir de la cárcel; o
• Iniciar o finalizar el servicio como miembro de AmeriCorps State and National, VISTA o NCCC.

Un cambio de residencia puede hacerlo elegible para un período de inscripción especial si: 

• Se muda a un nuevo código postal o condado;
• Se mudarse a los Estados Unidos desde un país extranjero o territorio estadounidense;
• Usted es un estudiante que se muda hacia o desde el lugar donde asiste a la escuela;
• Usted es un trabajador temporal que se muda hacia o desde el lugar donde vive y trabaja; o
• Usted se muda hacia o desde un refugio u otra vivienda de transición.

Si usted o alguien en su hogar ha perdido la cobertura de seguro médico en los últimos 60 días o espera perder la cobertura en los próximos 60 días, puede ser elegible para un período de inscripción especial. Las pérdidas de cobertura que pueden hacerlo elegible incluyen:

• Pérdida de la cobertura basada en el trabajo;
• Pérdida de la cobertura médica individual para un plan o póliza que compró usted mismo;
• Pérdida de elegibilidad para Medicaid o CHIP;
• Pérdida de elegibilidad para Medicare; o
• Pérdida de la cobertura a través de un familiar.

Si usted o alguien en su hogar obtuvo acceso a un Acuerdo de Reembolso de Gastos Médicos de cobertura individual o un Acuerdo de Reembolso de Gastos Médicos para Pequeños Empleadores (QSEHRA, por sus siglas en inglés) a través de un empleador en los últimos 60 días o espera hacerlo en los próximos 60 días, puede ser elegible para un período especial de matrícula. En esta situación, debe llamar al call center del Mercado (1-800-318-2596) ; no puede presentar la solicitud en línea.

Para saber si es elegible para un período de inscripción especial, responda las preguntas del evaluador de elegibilidad del período de inscripción especial de HealthCare.gov.

Si se le ha negado o cancelado su elegibilidad para un plan de seguro, cobertura de atención médica o créditos fiscales, comuníquese con CLSMF para obtener ayuda.

Hay algunos problemas que usted puede apelar directamente a través del Mercado de Seguros Médicos y otros que deben apelarse a través del proveedor de su plan de seguro médico.

Usted no puede apelar una decisión del Mercado a menos que haya recibido un Aviso de Determinación de Elegibilidad que le explique que ya no es elegible para la cobertura o que sus ahorros han cambiado. Por lo general, usted tiene 90 días a partir de la fecha en que recibió un Aviso de Elegibilidad para presentar una apelación ante el Mercado (se puede intentar una excepción por “causa justificada” para la presentación tardía a través de su formulario o carta de apelación). Puede apelar las siguientes decisiones del Mercado:

• Si no es elegible para pagos por adelantado del crédito fiscal para primas (APTC, por sus siglas en inglés);
• Si es elegible para APTC, pero la cantidad es incorrecta;
• Si no es elegible para un Período de Inscripción Especial;
• Si no es elegible para comprar un plan del Mercado; y
• Si no es elegible para elegir un plan catastrófico.

El Mercado no aceptará apelaciones sobre las siguientes decisiones (aunque algunas pueden apelarse directamente ante el proveedor de su plan de salud):

• Si usted no está de acuerdo con la fecha en que el Mercado finalizó su cobertura;
• Si la compañía de su plan de salud no aplicó correctamente los créditos fiscales para las primas;
• Si usted quiere cambiar la información de su solicitud de Mercado;
• Si usted cree que su plan de salud le debe un reembolso;
• Si usted quiere finalizar su plan de salud en una fecha anterior;
• Si usted no está de acuerdo con la información en su Formulario 1095-A, o quiere un formulario corregido;
• Si su plan de salud se niega a pagar un reclamo que cree que debería estar cubierto; o
• Si cuando usted presentó su declaración de impuestos federales sobre la renta, adeudaba parte o todos los créditos fiscales para las primas que utilizó durante el año para reducir sus primas mensuales.

Puede presentar una apelación utilizando Formulario de Solicitud de Apelación de Elegibilidad del Mercado. Asegúrese de incluir las firmas de todos los contribuyentes en su solicitud e incluya copias de cualquier documento que tenga para fundamentar su apelación. 

También puede optar por enviar por correo postal su formulario impreso rellenado y firmado o una carta solicitando una apelación. Asegúrese de que la carta incluya:

• Su nombre y dirección;
• El nombre del apelante, si la apelación es para otra persona (como por ejemplo, un niño);
• El motivo de la apelación; y
• Copias de cualquier documento de respaldo.

Envíe su formulario impreso o carta al Mercado: Fax: 1-877-369-0130 Correo: Health Insurance Marketplace ATTN: Appeals 465 Industrial Boulevard, London, KY 40750-0061.

Recibirá un aviso por correo del Mercado que le informará que han recibido su solicitud y le dará más instrucciones sobre el proceso de apelaciones. Esto debería suceder dentro de 7 a 10 días hábiles. Si cree que el tiempo de espera estándar pondría en peligro su vida, su salud o su recuperación permanente, puede solicitar una apelación expedita para obtener una respuesta más rápida.

La duración total del proceso de apelaciones depende de varios factores, pero generalmente continúa con los siguientes pasos:

• El Centro de Apelaciones del Mercado revisa su apelación, su elegibilidad y toda la información relacionada.
• Se comunicarán con usted si el Centro de Apelaciones del Mercado necesita documentos adicionales.
• Si el Mercado puede resolver su problema de manera informal, le enviarán un “Aviso de Resolución Informal”, generalmente dentro de los 30 días posteriores al último formulario o documento que envió.
• Si no está satisfecho con la decisión, el aviso le explicará cómo programar una audiencia. La mayoría de las audiencias se realizan por teléfono.
• Asegúrese de guardar todos los formularios, documentos y avisos relacionados con su apelación. Tiene derecho a solicitar una copia del registro de la apelación, lo que puede hacer siguiendo las instrucciones de este formulario.

Una vez que se haya tomado una decisión final sobre su apelación, el Centro de Apelaciones del Mercado le enviará un aviso informándole de la decisión e incluyendo una explicación de lo siguiente:

• Cualquier cambio en su elegibilidad de cobertura de salud en el futuro;
• Cualquier cambio en su elegibilidad para recibir asistencia financiera, como créditos fiscales para las primas o reducciones de costos compartidos; y
• Cómo el Centro de Apelaciones del Mercado tomó su decisión.

Si su compañía de seguros se ha negado a pagar su reclamo o ha cancelado su cobertura, comuníquese con CLSMF para obtener ayuda.

Su aseguradora está obligada a explicar por qué tomó una decisión con respecto a su cobertura o plan de atención médica y está obligada a instruirle sobre los pasos adecuados para disputar esa decisión. Si el proveedor de su plan de salud desea denegar su reclamo de cobertura, debe notificarle por escrito y explicar el motivo dentro de:

• 15 días si usted se encuentra buscando autorización previa para un tratamiento;
• 30 días por servicios médicos ya recibidos; o
• 72 horas para casos de atención urgente.

Existen dos tipos de apelaciones cuando se trata con el proveedor de su plan: internas y externas. La interna es el primer paso, donde la compañía de seguros realiza una revisión. Si el problema no se resuelve a su satisfacción, puede solicitar una revisión externa, en la que se contrata a un tercero para que tome una decisión sobre el problema.

Debe presentar su apelación interna dentro de los 180 días posteriores a la notificación de que se rechazó su reclamo. Si usted tiene una situación de salud urgente, puede solicitar una revisión externa y/o una apelación expedita al mismo tiempo que la revisión interna. Para presentar una apelación interna, debe completar los formularios de su aseguradora de salud o puede escribirle a su aseguradora con su nombre, número de reclamo y número de identificación del seguro de salud explicando por qué no está de acuerdo con su decisión. Envíe cualquier información adicional que respalde su posición, como una carta de su médico). El Programa de Asistencia al Consumidor de su estado puede presentar una apelación por usted.

El cronograma de su proceso de apelaciones internas depende de si ya recibió el servicio médico en su reclamo original. Si su apelación es por un servicio que aún no ha recibido, su aseguradora debe darle su decisión final en 30 días. Si ya recibió el servicio, sus apelaciones internas deben completarse dentro de los 60 días. Su compañía de seguros debe comunicarle su decisión por escrito. 

Si su compañía de seguros aún le niega el servicio o el pago por un servicio, puede solicitar una revisión externa. La determinación final de la compañía de seguros debe indicarle cómo solicitar una revisión externa. Usted debe presentar una solicitud por escrito para una revisión externa dentro de los 4 meses posteriores a la fecha en que reciba una notificación o la determinación final de su aseguradora de que su reclamo ha sido denegado. Puede solicitar una revisión externa si está apelando uno de los siguientes:

• Cualquier denegación que implique un juicio médico en el que usted o su proveedor no estén de acuerdo con el plan de seguro médico;
• Cualquier negación que implique la determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación; o
• Cancelación de cobertura basada en el reclamo de su aseguradora de que proporcionó información falsa o incompleta cuando solicitó la cobertura.

Si bien algunos estados tienen su propio proceso de revisión externa que cumple con los estándares federales, Florida no. Las revisiones externas en Florida son supervisadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) o una organización de revisión independiente, según la opción que elija su aseguradora. Las revisiones externas no tardan más de 45 días en completarse desde que se reciba la solicitud. Si su revisión fue expedita por razones de salud urgentes, debe recibir una decisión dentro de las 72 horas o menos, dependiendo del problema médico.

La revisión es el paso final en su apelación – ya sea a su favor o no – y su aseguradora debe cumplir con ella.

Creado como parte de la Ley de Atención Médica Asequible en 2010, el Mercado de Seguros Médicos (a veces llamado simplemente “el Mercado” o “el intercambio”) es donde los consumidores van a comparar, solicitar y comprar seguros médicos a través de la ACA.

Si bien algunos estados administran su Mercado a través de sus propios sitios web, la mayoría de los estados, incluyendo Florida, utilizan el Mercado del gobierno federal que se puede encontrar en el sitio web oficial de la ACA: HealthCare.gov.

El proceso de solicitud del Mercado determinará si usted es elegible para créditos fiscales para las primas o reducciones de costos compartidos y le informará si califica para los beneficios de Medicaid o del CHIP.

Si usted actualmente recibe beneficios de Medicare – Parte A, Partes A y B, o Parte C (plan Advantage) – no puede usar el Mercado. Si solo tiene la Parte B, aún es elegible para seguros del Mercado. El Mercado no ofrece planes de la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados).

Para ser elegible para inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado, usted debe:

• Vivir en los Estados Unidos;
• Ser ciudadano o nacional de los EE. UU. o residente legal;
• No estar encarcelado.

La Ley de Atención Médica Asequible reduce el costo del seguro médico para los consumidores de bajos ingresos a través de algo llamado “crédito fiscal para primas”. Esencialmente, es un crédito fiscal que se puede utilizar para reducir el pago mensual de su seguro (su prima mensual) o puede recibirse como crédito fiscal reembolsable cuando usted presenta su declaración de impuestos federales sobre la renta. Los créditos fiscales para las primas solo están disponibles a través de planes de seguro disponibles en el Mercado de Seguros Médicos.

Usted puede reclamar todo, una parte o nada de su crédito fiscal para primas por adelantado para reducir el costo de su prima mensual. Esto se denomina “crédito fiscal anticipado para la prima”.

Su crédito fiscal para la prima se determina según los ingresos estimados y la información del hogar que ingresa en su Solicitud del Mercado.

• Si utiliza más créditos fiscales anticipados para las primas de los cuales es elegible en función de su ingreso anual final, tendrá que devolver la diferencia cuando presente su declaración de impuestos federales.
• Si utiliza menos créditos fiscales anticipados para las primas de los cuales es elegible en función de su ingreso anual final, recuperará la diferencia como crédito reembolsable cuando presente su declaración de impuestos federales.

Si no está seguro de si es elegible para un crédito fiscal para la prima, pruebe la herramienta de estimación de ahorros y nivel de ahorros de HealthCare.gov.

Además de los créditos fiscales para las primas, usted también puede ser elegible para ciertas reducciones de gastos compartidos que podrían disminuir la cantidad que paga por su deducible, copagos y cualquier otro gasto fuera del presupuesto por servicios de atención médica.

Al igual que con los créditos fiscales para las primas, la elegibilidad para la reducción de gastos compartidos está determinada por la estimación de ingresos y la información del hogar que ingresó en su solicitud del Mercado.

Para ver si sus ingresos podrían ser lo suficientemente bajos como para ser elegible, visite la herramienta de estimación de ahorros y nivel de ingresos de HealthCare.gov.

Un plan de seguro médico con derechos adquiridos es un plan que se creó antes del 23 de Marzo de 2010 (cuando se promulgó la ley ACA) y puede ofrecer la misma cobertura que ofrecía antes de la Ley de Atención Médica Asequible.

Es posible que los planes con derechos adquiridos no ofrezcan algunos de los derechos y protecciones que tienen todos los planes del Mercado de Seguros Médicos, como los que se aplican a condiciones preexistentes. Para ver una comparación de los derechos y protecciones que el Mercado y los planes con derechos adquiridos deben cubrir, consulte la página HealthCare.gov sobre planes con derechos adquiridos.

Los planes con derechos adquiridos que sean ofrecidos a través de su empleador sólo pueden inscribir a nuevos miembros y mantener su estado de derechos adquiridos si:

• No aumentan sustancialmente los costos ni reducen los beneficios para los titulares del plan;
• Notifican a los titulares de los planes de su estado de derechos adquiridos; y
• Han cubierto continuamente al menos a 1 persona desde el 23 de marzo de 2010.

Los planes de seguro médico que no están basados ​​en el empleo pueden seguir ofreciendo la misma póliza a los miembros que se inscribieron antes del 23 de marzo de 2010 y mantener el estado de derechos adquiridos, pero no pueden inscribir a nuevos miembros y mantener esa cobertura considerada como un plan con derechos adquiridos.

Usted puede cambiar de un plan con derechos adquiridos a un plan del Mercado en estos dos casos.

Durante el período anual de inscripción abierta.

La cobertura puede comenzar el 1 de enero. Consulte con su proveedor de seguros para conocer su política y procedimiento para cancelar su plan actual.

Durante un período de inscripción especial.

Si el año de su plan con derechos adquiridos finaliza o su proveedor de seguros cancela el plan, usted puede inscribirse en un plan del Mercado fuera del período de inscripción abierta. Su período de inscripción especial dura desde 60 días antes de que finalice su plan hasta 60 días después.

Hasta hace poco, a las personas que podían pagar un seguro médico pero que optaban por no comprarlo se les cobraba una tarifa llamada “Pago de Responsabilidad Compartida”. Esta tarifa (también conocida como “penalización”, “multa” o “mandato individual”) dejó de aplicarse al comienzo del 2019. Algunos estados han aprobado sus propios mandatos individuales, pero Florida actualmente no es uno de ellos.

Ciertos beneficios están disponibles para los miembros de tribus reconocidas a nivel federal, los accionistas de la Corporación de la Ley de Reclamos de los Nativos de Alaska (ANCSA) y las personas de ascendencia indígena estadounidense o que de otro modo sean elegibles para los servicios del Servicio de Salud para Indígenas (también conocido como hospital indígena o Salud Pública). Service (PHS, por sus siglas en inglés)), un programa tribal o un programa de salud indígena urbano.

Los beneficios del Mercado de Seguros Médicos para los indígenas estadounidenses o nativos de Alaska pueden incluir:

• Un plan con “cero gastos compartidos”, lo que significa que no usted pagaría deducibles, copagos ni coseguros si sus ingresos se encuentran entre el 100% y el 300% del nivel federal de pobreza;
• Los planes sin gastos compartidos, independientemente de sus ingresos si recibe servicios de un proveedor de atención médica indígena;
• Inscribirse en los planes de seguro del Mercado cuando lo desee y cambiar de plan una vez al mes, en lugar de tener que esperar al período de inscripción abierta;
• Inscribirse en un plan de seguro del Mercado y al mismo tiempo recibir servicios del Servicio de Salud para Indígenas, programas de salud tribales (también conocidos como programas 638 tribales o clínicas de salud tribales) o programas de salud urbanos para indígenas.